CONOSCERE LE CONNETTIVITI SISTEMICHE
Dott.
Giovanni Peronato peronato@libero.it
UOs di Reumatologia
Ospedale S.Bortolo
VICENZA
Cosa vuol
dire connettiviti?
Con
il termine di “connettiviti" si comprende un gruppo di malattie, chiamate in passato “malattie diffuse del
collageno” o “collagenosi”.
Il
termine collageno si riferisce ad una componente del
connettivo ( quasi una colla che ingloba le cellule), tessuto presente in tutto
il nostro organismo con funzione di nutrizione, connessione e sostegno dei vari organi ( anche lo
scheletro è formato da tessuto
connettivo). Negli anni '30 del secolo scorso si osservò che in alcune
artriti indotte nell'animale le alterazioni più evidenti apparivano proprio nel
tessuto di sostegno, da qui il termine collagenosi e
poi, più correttamente, connettiviti, dove la finale
'ite' sta a significare
infiammazione.
Perché 'sistemiche'?
L'aggettivo
'sistemiche' sta ad indicare che la malattia può interessare ogni parte del
nostro corpo. Esistono al contrario malattie autoimmuni in cui gli AUTOanticorpi
sono prodotti solo verso un organo ben definito, per esempio la tiroide: tiroiditi autoimmuni, oppure
verso quella parte del pancreas che produce insulina, si ha allora il diabete
giovanile o tipo I. In questi casi si parta di malattie AUTOimmuni
organo-specifiche, perché il danno prodotto dall'autoimmunità
riguarda un solo organo.
Quali sono le connettiviti
sistemiche?
Le
malattie classicamente considerate come “connettiviti
sistemiche ” sono l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la polimiosite/dermatomiosite, la sclerodermia o
sclerosi sistemica progressiva e la connettivite
mista. Possiamo aggiungere anche la sindrome di Sjøgren
che può far parte delle connettiviti in quanto è spesso ad esse associata.
L'artrite
reumatoide è molto più comune delle altre 5 connettiviti (in Italia sono affette da artrite reumatoide 48 persone adulte (> 16 anni) ogni 1000
abitanti) e presenta delle peculiarità
(importante interessamento infiammatorio delle articolazioni con danno precoce
e non reversibile se non curata) che la fanno oramai considerare separatamente:
è stata e sarà ancora oggetto di trattazione specifica.
Perché le connettiviti sistemiche sono dette anche 'autoimmuni'?
Si
parla anche di connettiviti autoimmuni in quanto la
caratteristica comune di queste malattie è la presenza di anticorpi contro vari
componenti del nostro organismo: questi anticorpi vengono definiti infatti AUTOanticorpi. Le manifestazioni della malattia sono
diverse a seconda dell'organo colpito. Il fatto
assomiglia per certi versi a quello che durante un conflitto viene
detto 'fuoco amico': per errore alcuni soldati
sparano contro il proprio esercito.
Perché avviene il fenomeno dell' autoimmunità?
Il
nostro sistema immunitario viene educato sin dallo
sviluppo fetale a riconoscere il propri tessuti
ed a non produrre anticorpi contro di essi, ma soltanto contro i microorganismi
(virus, batteri…) che vengono dall'esterno e che possono danneggiarci. Questi meccanismi di difesa si attivano anche
quando un organo di un'altra persona viene trapiantato
( reazione di rigetto). Per ragioni che non conosciamo bene avviene ad un certo
punto una perdita di tolleranza, ed inizia un vero e proprio fuoco
amico: i tessuti vengono considerati come 'estranei',
come non più facenti parte del nostro organismo e si scatena una specie di
reazione di rigetto. Questo errore immunitario avviene più probabilmente in
persone geneticamente predisposte, ma non basta, è certo il concorso di altri fattori, ormonali (soprattutto sessuali: nelle
malattia autoimmuni le femmine sono molto più
coinvolte dei maschi), fattori ambientali tra i quali anche l'inquinamento,
alcune sostanze tossiche alimentari, alcuni farmaci.
Ritorniamo
alle connettiviti , si
tratta di un gruppo di malattie AUTOimmuni per così
dire imparentate tra di loro, nel senso che presentano molte caratteristiche
comuni, oltre a quella di vedere la presenza di AUTOanticorpi
nel sangue circolante. Accanto ad alcuni elementi comuni ognuna di esse ha delle peculiarità che esamineremo una ad una.
e'
un pò la madre di tutte le connettiviti
autoimmuni. Il sistema che ci dovrebbe difendere è
pressoché impazzito e produce AUTOanticorpi di ogni genere contro quasi
tutte le strutture del nostro organismo, in particolare contro il nucleo
di tutte le cellule. Questi anticorpi anti-nucleo (sigla
abbreviata: ANA) sono proprio la caratteristica principale del lupus, che deve
il suo nome ad un fatto curioso: alcune lesioni che provoca alla pelle
assomigliano alle cicatrici lasciate dalle zanne del lupo. Oggi
fortunatamente non è frequente essere morsi dal lupo....ma
il nome ha avuto fortuna ed è rimasto!
Sarebbe
troppo complicato e lungo per una breve carrellata sulle connettiviti,
occuparsi del LES in modo esteso, ci vorrebbero pagine e pagine, lo faremo certamente, speriamo, in una prossima occasione.
Voi
sapete che la medicina interna è una specialità medica più complessa delle
altre ( cardiologia, ginecologia etc…), quella che si
occupa un pò di tutto; ebbene qualcuno ironicamente,
ma non tanto, ha detto che la medicina interna è... una branca del lupus! Come
a dire, anche se conosci tutta la medicina interna la
tua paziente con il lupus riuscirà egualmente a stupirti presentandoti aspetti
nuovo che non avevi considerato.
Ogni
organo ed apparato può essere interessato da questa
malattia, dalla pelle, al rene, ai polmoni, al cuore, alle articolazioni, al
sistema nervoso….
Esistono
vari tipi di lupus
a Lupus eritematoso cutaneo
viene
definito anche come discoide, per alcuni aspetti delle lesioni della cute
oppure abbreviato come LED. E’ una variante di lupus eritematoso
che colpisce solo la pelle. In genere si distingue una variante ‘subacuta’ in cui la pelle è arrossata e desquamata un pò come nella
psoriasi, oppure appare a chiazzette ad anello con
bordi arrossati desquamanti e centro più chiaro; si
tratta di manifestazioni aggravate dalla esposizione
alla luce solare, che va evitata, soprattutto nei mesi estivi. I raggi
ultravioletti possono modificare le cellule della pelle stimolando la
produzione di AUTOanticorpi.
Vi è poi una variante ‘cronica’, spesso localizzata al volto, con lesioni
spesso a forma di disco, ricoperto di squame ( da qui il nome discoide). Le zone
di pelle interessata possono poi esitare in cicatrici ( quelle che appunto
ricordano il morso del lupo). Di regola i malati di LED non presentano
evoluzione verso la forma diffusa (LES).
b Lupus e. da farmaci
perchè compare come reazione allergica all'assunzione di
alcuni prodotti ma fortunatamente scompare quando la sostanza incriminata viene
scoperta e sostituita con altro prodotto.
c Lupus e. neonatale
Una
forma rara di lupus è quella che colpisce i neonati partoriti da donne con il
lupus: si manifesta con alterazioni della pelle, in altri casi con danni al
fegato, che in genere passano dopo alcuni mesi quando
il neonato ha perso gli AUTOanticorpi ricevuti dal
sangue della madre.Raro è anche un interessamento del
cuore, che va scoperto e curato ancora
prima della nascita, per evitare un blocco del battito cardiaco.
d Lupus eritematoso sistemico (LES)
forma
più nota, quella più aggressiva e temibile, la forma di lupus detta 'sistemica'
quella che può colpire tutto l'organismo (LES).
Il LES è una malattia rara?
Il
lupus è meno comune dell’artrite reumatoide e
colpisce una persona su 5000 circa, 9 femmine per ogni maschio, in genere in
giovane età, fra i 16 e i 45 anni. La malattia si può manifestare comunque anche in età avanzata.
Il LES é ereditario?
Non
è una malattia ereditaria, può però presentarsi in più membri della stessa
famiglia, ma il rischio che il figlio ( o un fratello o una sorella) di un
paziente con il lupus abbia
la malattia è basso.
Perché si
manifesta il LES?
Il
Lupus è una malattia complessa di cui non si conoscono le cause. E’ probabile
che non ci sia un’unica causa, bensì una combinazione di fattori. L’eredità ha
un suo peso in quanto la malattia colpisce di più
entrambi i gemelli monovulare di quelli biovulari. Esistono certamente influenze ormonali, data la grande prevalenza della malattia nel sesso femminile ed in
età fertile. Probabilmente entrano poi in gioco altri fattori come
l’esposizione alla luce solare, alcune infezioni virali, alcune sostanze
chimiche, farmaci. Gli AUTOanticorpi che il sistema
immunitario inizia a produrre danneggiano molto organi
e formano, assieme agli antigeni contro cui sono diretti, dei complessi detti IMMUNOcomplessi, che a loro volta contribuiscono a
danneggiare organi quali il rene e la pelle.
Come si manifesta il Lupus eritematoso
sistemico(LES)?
L'esordio
può essere subdolo, febbricola, malessere generale, facile affaticamento,
dolori alle ossa ed alle articolazioni, calo di peso. In molti casi compare un
arrossamento ( i medici parlano di rash) al volto sulle guance che per la sua forma viene detto 'a farfalla'. E’ una manifestazione tipica della sola
forma ‘sistemica’ e che indica una fase acuta, di esordio o di riacutizzazione. Il rash
può colpire anche il tronco e gli arti. La cute è arrossata ma ancora liscia e
senza desquamazione. Vi può essere
interessamento del cuoio capelluto e perdita di capelli anche a chiazze (
termine medico – alopecia). Vi
possono essere anche manifestazioni di tipo ‘subacuto’
o 'cronico’ come nel lupus solamente cutaneo.
Alle mani ed ai piedi può essere presente il fen.
Di Raynaud ( vedi il capitolo dedicato alla
SCLERODERMIA). In altri casi l’esordio avviene con una infiammazione
della pleura, il sacco che avvolge I polmoni (pleurite) o del sacco che avvolge
il cuore detti pericardio (pericardite). Possono intervenire anche sintomi
neurologici, come attacchi epilettici o gravi alterazioni dell’umore fino alla
psicosi. Una delle complicanze più temibili é l’infiammazione
del rene (glomerulonefrite) che può portare a danni
irreversibili con necessità di trattamento dialitico. Il paziente può
non accorgersi della sofferenza dei suoi reni, perché non provoca dolore, ma si
manifesta con gonfiore al volto ed alle gambe.
I liquidi infatti vengono trattenuti per l’incapacità
del rene di espellerli con le urine. Il
Lupus è caratterizzato dall’alternarsi di periodi di acuzie
e di benessere (remissione). Può manifestarsi con livelli di gravità molto
diversi tra di loro per cui avere il LES non vuol dire
necessariamente avere una malattia grave.
Oggi
il LES viene curato molto meglio che in passato, I
pazienti vivono a lungo e così si è scoperto che soffrono maggiormente di
problemi circolatori quali l’arteriosclerosi, contro I quali è possibile fare
molto più che in passato.
Come si fa a diagnosticare il LES?
La
diagnosi di Lupus può essere difficile, ci vuole molta esperienza perché la
malattia ha veramente molte facce. Bisogna ascoltare attentamente il racconto del
paziente, visitarlo sapendo ricercare dei segni di malattia. Il test più utile
per la diagnosi è la ricerca degli anticorpi anti
nucleo (sigla :ANA) nel sangue. Possono essere
presenti anche in situazioni diverse dal lupus e quindi sta al medico raccogliere
tutti i pezzi e ricomporre il puzzle per venire a capo della diagnosi. Qualche
volta è necessario fare dei prelievi (biopsia) di tessuto, soprattutto pelle e
rene, per capire meglio se si tratta di LES.
Una donna con LES può avere figli?
Un
discorso a parte meriterebbero i problemi inerenti
alla gravidanza: la donna affetta da LES può andare tranquillamente incontro ad
una gravidanza se la malattia è ben curata ed é in fase di stazionarietà
( termine medico: remissione). Esiste la possibilità che siano
presenti particolari AUTOanticorpi diretti contro i
fattori della coagulazione (fosfolipidi) che possono
danneggiare la placenta e provocare l’interruzione della gravidanza stessa:
oggi questo problema è ben noto e può essere affrontato e risolto con successo
nella maggioranza dei casi.
Si possono avere AUTOanticorpi anti nucleo senza
avere la malattia?
Sì,
è possibile avere la presenza di anticorpi anti nucleo (ANA) nel sangue, magari per brevi periodi di
tempo, specie dopo malattie virali o per l’assunzione di alcuni farmaci, oppure
in piccola quantità, specie negli anziani, senza che si manifesti il lupus.
Cos'è la sclerodermia?
La
Sclerodermia è una malattia autoimmune che deve il
suo nome al fatto che la pelle si indurisce ( in greco
scleròs =
duro, derma=pelle).
E una malattia caratterizzata appunto da aumento di
tessuto fibroso che indurisce non solo la pelle, in zone più o meno
estese, ma anche organi interni, come il
polmone, l'esofago, il cuore, i reni.
E' una malattia rara?
La
s. colpisce le femmine 4 volte più dei maschi ed esordisce fra i 25 ed i 50
anni. Si tratta di malattia 'rara' in quanto colpisce
una persona adulta su 4000, circa.
Come inizia?
L'esordio
può essere anticipato anche di molti anni da una fenomeno
circolatorio abbastanza comune, detto fenomeno di Raynaud, dal medico francese
che per primo lo ha descritto alla fine dell'800. Le estremità delle dita (
mani soprattutto, ma anche piedi, orecchie, punta del naso) diventano
improvvisamente pallide, prive di circolazione sanguigna. Successivamente
il sangue ritorna ad affluire, ma circola lentamente e le dita assumono un
colore bluastro. Infine le dita ritornano del colore abituale rosso rosato e
questo si associa a formicolio e lieve dolore. Per questi cambiamenti si parla
anche delle tre fasi a bandiera francese ( bianco, fase iniziale, blu, fase
intermedia e rosso, ritorno al colore originale).
Chi ha il fenomeno di Raynaud avrà anche la sclerodermia?
Il
fenomeno di Raynaud è abbastanza comune, può
interessare almeno una volta nella vita ad un adulto su 20 e nella grande maggioranza dei casi viene definito 'primitivo', vale
a dire senza una causa ben definita, un pò come le
guance che diventano rosse per l'emozione. Interviene soprattutto dopo
l'esposizione al freddo, specie nelle donne in giovane età.
Solo
più raramente il fen. di Raynaud si associa ad una connettivite
(Sclerodermia soprattutto, ma anche LES,
Artrite reumatoide) e si chiama allora 'secondario'. Oltre il 95% dei pazienti
con Sclerodermia presenta il
fenomeno di Raynaud come primo sintomo di malattia. Durante il fenomeno di R. la pelle del paziente sclerodermico riceve poco sangue e questi brevi e ripetuti
periodi 'asfissia' possono dare inizio alla reazione che produce tessuto
fibroso e contribuisce a peggiorare la circolazione locale con un circolo
vizioso che arriva in alcuni casi a danneggiare ed ulcerare la pelle fino alla
perdita del polpastrello e anche dell'intera falange. Il paziente con
sclerodermia deve proteggersi dal freddo ed evitare questi episodi di interruzione momentanea della circolazione alle
estremità.
La Sclerodermia colpisce solo la pelle?
Esistono
due principali varianti di Sclerodermia: quella Localizzata e quella Diffusa o Sistemica.
Cosa si intende per
sclerodermia localizzata?
Le forme localizzate, dette anche Morfea e Lineare,
sono affezioni che colpiscono solo la pelle e non attaccano mai gli organi
interni. La malattia si limita a produrre cicatrici più o meno ampie sulla
pelle, che diviene di colore giallognolo-avorio. La
forma lineare colpisce più di frequente in giovane età e può essere anche deturpante
quando lascia uno sfregio simile ad un colpo di sciabola. Si tratta di una
malattia in genere non grave.
Cosa si intende per
sclerodermia diffusa o sistemica?
La
forma sistemica della sclerodermia prende il nome di sclerosi sistemica (attenzione a non
confonderla con la Sclerosi Multipla, una malattia del sistema nervoso,
completamente diversa) progressiva. Si tratta di una variante che colpisce
anche gli organi interni e non soltanto la pelle e che è certamente più
aggressiva. Ne esiste una forma più comune e meno grave, che prende
anche il nome di sclerosi sistemica
'limitata' . Qualche volta si sente parlare, riferendosi alla forma ‘limitata’ di sindrome
CREST. Il termine CREST deriva
dalle iniziali delle caratteristiche di questo tipo di sclerodermia : la Calcinosi
(depositi di calcio), usualmente nelle dita, il fenomeno di Raynaud, la perdita del
controllo dei muscoli dell'Esofago, che
può causare difficoltà di deglutizione, la Sclerodattilia, (dal greco scleròs =duro e dattilo = dita) una deformità dovuta
all'indurirsi della pelle che diventa come un guanto di cemento che impedisce i
movimenti, le dita si assottigliano, la
cute può ulcerarsi e lasciare uscire i depositi di calcio, ed infine le Teleangiectasie
(dal greco telòs=alla fine, angios=
vaso sanguigno, ectasìa=dilatazione), piccoli
puntini rosso-violaceo sulla pelle delle
dita, della faccia o all'interno delle bocca dovuti a dilatazione di piccoli
vasi sanguigni.
La
maggior parte dei pazienti affetti dalla forma limitata di
Sclerosi Sistemica può anche non peggiorare, o farlo con molta
lentezza. Nella forma 'diffusa' la sclerodermia
è una malattia decisamente più seria, per il maggiore
coinvolgimento di molti organi interni, oltre che della pelle.
Quali sono i settori di cute più colpiti?
All'inizio le dita ed il viso (soprattutto la punta
delle dita ed i margini delle labbra).
La pelle all'inizio si può presentare come 'gonfia' e solo in seguito si indurisce. Quando è più estesa vengono
interessate le mani, gli avambracci ed i piedi. Nella forma diffusa vengono colpiti anche le braccia, le gambe ed il tronco: si
tratta di una vera e propria corazza dura che avvolge interamente il paziente.
Esistono poi rarissime forme di sclerodermia senza interessamento della pelle,
ma solo degli organi interni, come ad esempio il polmone.
Perché viene la
Sclerodermia?
Al
momento non sappiamo rispondere a questa domanda. Non è comunque
una malattia che si trasmette per contatto tra persone e non è nemmeno
ereditaria nel senso classico della parola. La malattia comporta una produzione
maggiore di collagene, la sostanza che lega le cellule fa di loro, cosicché la
pelle ed altri organi diventano più duri, rigidi, e funzionano male. La
sclerodermia, come le altre connettiviti, è una
malattia AUTOimmune e vengono
prodotti AUTOantcorpi, alcuni dei quali ci aiutano a
classificare sottogruppi di malati con
diversa gravità ( forma limitata e
forma diffusa).
Come progredisce la sclerodermia?
Il
fen. di R. può interessare
organi interni, come il polmone che diventa rigido e rende difficoltosa
l'ossigenazione del sangue; in altri casi il polmone vengono colpite le arterie
del polmone con un aumento di pressione sanguigna che va sotto il nome di
ipertensione polmonare, anche quì con difficoltà
respiratorie.
L'apparato
digerente può essere colpito prima di tutto nel suo tratto iniziale l'esofago,
che diviene rigido, mentre si rilassa la valvola che impedisce al succo acido
dello stomaco di risalire durante le contrazioni digestive, con il risultato di
provocare lesioni alla mucosa di rivestimento , la
cosiddetta esofagite da reflusso.Anche
l’intestino può indurirsi e perdere il suo movimento caratteristico, provocando
stitichezza o, all'opposto,
diarrea. Il rene può essere colpito scatenando improvvisi aumenti
della pressione arteriosa che vanno sotto il nome di "crisi renale sclerodermica" che
richiede il ricovero urgente in ospedale.
Non
è ancora chiaro se un paziente affetto da slerosi
sistemica in forma limitata, ad andamento più mite, rimanga
per sempre così o non possa evolvere verso la forma più grave, quella diffusa.
A cosa serve la Capillaroscopia?
La
capillaroscopia (capillari=la
parte più sottile della circolazione, che porta ossigeno ai tessuti, scopìa = visone) é
l’osservazione con un microscopio dei capillari attorno alla base dell’unghia delle dita delle mani. In questa zona la
pelle é molto sottile ed é possibile renderla trasparente come fosse vetro con
l’aiuto di un particolare olio.
L’osservazione dei capillari permette di distinguere se il fenomeno di Raynaud é primitivo o se é associato alla sclerodermia.
Permette anche di capire se si tratta di una forma di sclerodermia ad andamento
lento o progressivo.
La sclerodermia può associarsi ad un'altra connettivite?
Sì,
certamente, aspetti di malattia, come la pelle indurita, il f. di Raynaud, o altri, possono essere presenti
in paziente con il lupus, l'artrite reumatoide, la dermatomiosite o
la s. di Sjøgren.
Cos'è la polimiosite/dermatomiosite ?
si
tratta di due aspetti di una sola malattia che colpisce i muscoli, nella variante dermatomiosite
è colpita anche la pelle (dal greco derma=pelle, miòs=muscolo).
La
polimiosite/dermatomiosite
(PM/DM) viene classificata tra le connettiviti
perchè colpisce un tessuto connettivo differenziato:
il muscolo.
Si tratta di una malattia rara?
La
PM/DM è una malattia molto rara,colpisce due volte di
più le femmine dei maschi, circa l'età
di insorgenza diremo che la DM colpisce più di frequente i bambini, la PM di
più l'adulto, se ne contano circa 4 casi ogni 100mila persone.
Come si instaura la
malattia?
Le
cause della PM/DM non sono completamente conosciute,come
per altre connettiviti l'ipotesi più accreditata
è quella che prevede in un soggetto
geneticamente predisposto l'intervento di un fattore esterno in grado di
scatenare una reazione autoimmunitaria con danno muscolare. Il fattore scatenante
potrebbe essere un'infezione virale. Nel sangue dei pazienti affetti da questa
malattia si riscontrano anche qui AUTOanticorpi
diretti contro alcune parti del nucleo delle cellule, che ci aiutano nella
diagnosi.
Come si manifesta la malattia nel muscolo?
gli
aspetti più importanti riguardano i muscoli nella PM ed anche la pelle nella
DM. Ma vi sono anche manifestazioni di altri organi ed
apparati ( si tratta, ricordiamolo ancora, di malattie 'sistemiche') articolazioni, intestino, polmoni, cuore e reni.
Il
sintomo principale è la debolezza muscolare che interessa soprattutto i muscoli
alla radice degli arti, spalle e cosce; i pazienti fanno fatica a compiere
movimenti semplici come accavallare le gambe, salire le scale, alzarsi da una
sedia. I muscoli sono doloranti.
Come si manifesta la malattia nella cute?
in
un paziente su 4 affetto da DM si ha un cambiamento di colore della pelle a
livello del viso, segnato da una tinta violacea alle palpebre superiori. Altra
caratteristica sono alcune macchie e placche di colore
rossastro alle nocche delle dita delle mani, più raramente alle ginocchia
ed ai gomiti, si vedono in una
paziente su 3 ( i medici le chiamano papule di Gottron).
Ancora non in tutti i pazienti affetti da DM ma solo a
uno su 4 capita di manifestare un eritema al volto ed al collo, soprattutto
dopo esposizione alla luce solare, simile a quello del Lupus. Possono essere
presenti noduli duri sotto la pelle e, soprattutto nei bambini, depositi di
calcio, sempre sotto la pelle. Questi depositi, come nella sclerodermia, possono
ulcerarsi e far fuoriuscire del materiale biancastro, simile a pus, ma in
realtà sterile. Anche il fenomeno di Raynaud può essere presente nella PM/DM.
Quali sono le altre manifestazioni della malattia?
La DM/PM
può interessare le articolazioni con dolore e gonfiore, può interessare
l'esofago, con difficoltà a deglutire il cibo ed i liquidi (il termine medico è
disfagia dal greco dis=con
difficoltà e fago=mangio).
A
livello del polmone vi può essere un ispessimento dei tessuti, simile a quello
della sclerodermia, con mancanza di respiro (il termine medico è dispnea, dis=con difficoltà, pneuma=respiro) e
tosse. Il tessuto fibroso in aumento è visibile anche nella radiografia del
torace con una aspetto caratteristico che viene detto
a nido d'ape per la somiglianza con l'aspetto a reticolato che hanno le
cellette del favo. L'interessamento del cuore si può manifestare con
alterazioni del ritmo, visibili all'elettrocardiogramma. Più raro
l'interessamento renale.
Come si diagnostica la malattia?
Esistono,
lo abbiamo già ricordato, degli AUTOanticorpi
indicativi della malattia, in più vi è la liberazione nel sangue di enzimi
(sostanze che aiutano le reazioni chimiche) muscolari, fra tutti i l più
importante, il CPK oppure di proteine
che aiutano la respirazione del muscolo come la mioglobina. Vi è poi un esame che
viene fatto dal neurologo e che si chiama elettromiografia,
serve a riprodurre su carta il momento dello stimolo elettrico nervoso e della
successiva contrazione muscolare, che appare molto alterata. Infine si procede
ad una biopsia (letteralmente ‘guardo
la vita’, cioè un tessuto
vivente), cioè ad un prelievo di una piccola quantità di muscolo. Se l'analisi al microscopio mostra fibre muscolari alterate
ed inframezzate da cellule infiammatorie provenienti
dal sangue, questo contribuisce a precisare la diagnosi.
Quali altre caratteristiche ha la PM/DM?
La
PM/DM può associarsi ad altre connettiviti, in rari
casi( 5-8 % dei pazienti) si può associare ad un tumore maligno ed essere la
manifestazione di esordio, soprattutto nei pazienti
con Dermatomiosite, che può anticipare il tumore
anche di 1 o 2 anni. L'associazione con un tumore maligno è inoltre più
frequente nel sesso maschile, soprattutto carcinoma del polmone, nella donna
invece si associa a tumore dell’ovaio e della mammella.
La PM/DM è una malattia grave?
La
prognosi (previsione di andamento della malattia, dal greco pro=prima, gnosi=conoscenza) della malattia
è migliorata decisamente soprattutto dopo l'introduzione in terapia del
cortisone. E' importante che la diagnosi sia precoce e che venga
instaurato subito un trattamento efficace per evitare alterazioni trofiche (trefo= nutro, il
muscolo danneggiato va in atrofia) del muscolo e la conseguente perdita
funzionale. La prognosi è migliore nella forma giovanile e peggiore nel
paziente anziano, specie se associata a tumore
Di cosa si tratta esattamente?
La connettivite mista (CM) e' una connettivite
sistemica caratterizzata da aspetti presenti anche in altre connettiviti
quali il LES, la sclerosi sistemica e la PM/DM.
E’ stata individuata per la prima volta nel 1972 per la presenza di un
particolare AUTOanticorpo anti nucleo che ne
permette l’identificazione rispetto alle altre
connettiviti.
Colpisce soprattutto
le donne, con un rapporto fino a 16 volte i maschi, in un’età che va
generalmente fra i 20 ed i 40 anni.
Come si manifesta?
L’esordio è insidioso, con
sintomi vaghi come stanchezza, malessere, febbre e dolori articolari. In genere
è presente il f. di Raynaud, le mani possono essere
gonfie, in genere il rene ed il sistema nervoso non sono colpiti, mentre vi può
essere un interessamento importante delle articolazioni con positività del
fattore reumatoide (FR), danni a carico del polmone,
dei muscoli e del cuore. Potendo avere molti aspetti delle altre tre connettiviti, le manifestazioni sono variabili da caso a
caso.
Come si arriva alla diagnosi?
Quando un paziente
con una connettivite che presenti aspetti comuni alle
tre malattie già ricordate, abbia nel sangue una particolare AUTOanticorpo, tipico della malattia e che ne
permette la identificazione rispetto alle altre connettiviti.
La connettivite mista è
l'unico caso di più connettiviti unite
insieme?
No, la connettivite
mista è una malattia che ha la sua identità, pur avendo somiglianze con le tre connettiviti già ricordate, esistono poi le cosiddette connettiviti in overlap (vedi più avanti).
Come si manifesta la CM?
Frequente è il
fenomeno di Raynaud, e i dolori articolari alle
piccole articolazioni di mani e piedi. L'interessamento muscolare si manifesta
con semplici mialgie (=dolori muscolari), in un caso su 5 con una infiammazione (miosite) e
danno muscolare. Il polmone può essere interessato da aumento del tessuto
fibroso con rigidità nei movimenti respiratori e difficoltà all’ossigenazione
del sangue. Vi può essere esofagite ( vedi
SCLERODERMIA). Non è una malattia trasmessa ereditariamente.
Colpisce più le donne, con un rapporto F:M 16:1
Sindrome deriva dal greco, sìn= assieme e dromo=corro, vale
a dire una malattia che si caratterizza da più elementi che intervengono
assieme.
Perché si chiama così?
Alle fine degli anni '40 del secolo scorso un
oculista svedese, Henrik Sjögren,
notava che alcuni pazienti con malattie articolari avevano gli occhi secchi per
mancanza di lacrime.
In che cosa consiste?
Oggi si sa che la s. di
S. si caratterizza dalla presenza di AUTOanticorpi che danneggiano le ghiandole salivari,
lacrimali con conseguente secchezza alla
bocca ed agli occhi. La secchezza può interessare anche la pelle, le mucose del
naso, della gola, vi può essere secchezza vaginale ( con rapporti dolorosi),
ridotta secrezione anche da parte di ghiandole interne come il pancreas e
possibilità di danno ad organi interni quali polmone, fegato, rene e cervello.
Nove pazienti su 10 sono donne.
Una caratteristica della malattia è di avere nel sangue la
presenza del fattore reumatoide più di frequente che
nell'artrite reumatoide stessa.
Perché la s. di Sjøgren
viene compresa nelle Connettiviti?
Esistono due forme principali di questa sindrome:
la s. di Sjogren
PRIMITIVA e quella SECONDARIA.
Nel primo caso si tratta di una malattia rappresentata soltanto
dalla componente 'secca', con sintomi soprattutto
oculari ( xeroftalmia
: xeros=secco,
oftalmòs=occhio)
e buccali (xerostomia, xeros=secco, stòma=bocca). Il paziente può andare incontro a
congiuntiviti ripetute, arrossamento doloroso dell'occhio, che possono condurre
a danno alla cornea. La bocca secca predispone alle malattie della gengiva,
piorrea e carie.
La s. di S. SECONDARIA ha la componente
'secca' come la precedente, ma si associa sempre ad una connettivite,
più spesso l'artrite reumatoide, ma anche il Lupus.
Come si fa a dimostrare la mancanza
di lacrime?
Un test che si fa per determinare se
l'occhio é secco consiste nell'appoggiare alla palpebra inferiore una
strisciolina di carta assorbente e misurare quanti millimetri riescono a
bagnarsi in 5 minuti(test di Schirmer).
Come si procede per diagnosticare la
s. di Sjøgren?
Nel sangue sono
presenti gli AUTOanticorpi tipici di questa malattia,
che aiutano la diagnosi. In casi dubbi o di conferma è
necessario procedere ad una biopsia di una ghiandola salivare ed in tal caso si
sceglie di prelevare una delle numerose ghiandoline
presenti all'interno del labbro inferiore, grandi solo
pochi millimetri. L'esame al microscopio permette di individuare se la
ghiandola sia ricca di cellule infiammatorie (
linfociti) migrate dal sangue, aspetto caratteristico della malattia.
Qualche volta
l'infiammazione delle paroitidi, le due grosse
ghiandole salivari poste ai lati del viso, dietro la mandibola, produce un
gonfiore che altera in modo evidente la fisionomia della persona ( come nella
parotite epidemica).
CONNETTIVITI
OVERLAP e CONNETTIVITI INDIFFERENZIATE
Cosa
significa connettivite overlap?
Overlap è
una parola inglese che significa ‘sovrapposto’. Per connettivite overlap intende un quadro misto. Esiste infatti
la possibilità che due connettiviti siano contemporaneamente
presenti, ad esempio lupus ed artrite reumatoide (
qualcuno ha coniato il termine Rupus), fra artrite reumatoide
e s. di Sjøgren, fra
sclerodermia e polimiosite oppure lupus eccetera. In questi casi si parla di connettiviti
overlap e
non di connettivite mista. La connettivite
mista invece è una vera e propria connettivite a
parte, con un anticorpo caratteristico che la contraddistingue dalle altre.
Cosa si intende per Connettivite indifferenziata?
Un quarto dei pazienti con connettivite autoimmune non ha
una diagnosi di certezza e si parla allora di connettivite
indifferenziata. Si tratta di situazioni in cui è chiaramente presenta una
malattia autoimmune con anticorpi anti
nucleo, ma non esistono tutti gli elementi per poter classificare il paziente
come affetto da una certa connettivite piuttosto che
da un'altra.
Esiste infine il caso di pazienti
che hanno la presenza di anticorpi anti
nucleo nel sangue ma non hanno alcun sintomo: si tratta di situazioni
passeggere ( dopo qualche mese essi scompaiono) oppure di pazienti che potranno
sviluppare in futuro una connettivite. Ricerche
recenti hanno mostrato infatti che gli AUTOanticorpi, come gli anticorpi anti
nucleo, il fattore reumatoide e gli anticorpi anti citrullina, possono
comparire nel sangue mesi e anche anni prima che si manifesti la connettivite.