CONOSCERE L’OSTEOPOROSI:

un ladro silenzioso.

Dicembre 2007

Così é stata definita l'osteoporosi, una condizione in parte legata all'età, in parte ( nella donna) alla brusca mancanza di estrogeni che si viene a creare al momento della menopausa. Esistono poi tante altre cause che concorrono a rendere le nostre ossa sempre più 'porose'(poros in greco vuol dire spugna) cioè fragili, con l'avanzare degli anni.

L'OSTEOPOROSI é una MALATTIA o soltanto una condizione naturale legata all'invecchiamento?

Tutte e due: è una condizione di maggiore fragilità dello scheletro che aumenta il rischio di andare incontro a frattura (questa è la vera MALATTIA OSTEOPOROSI). L'invecchiamento è una delle cause, assieme alla menopausa (nella donna) che contribuiscono a ridurre la nostra massa ossea.

Cos'è la MASSA OSSEA?

Potremo definirla come la densità minerale dell'osso, ma per comprendere a fondo il concetto di massa ossea bisognerà fare qualche passo indietro e capire che il nostro scheletro non è una semplice impalcatura inerte.

Le ossa sono strutture inerti?

No di certo, non sono una semplice impalcatura di sostegno, ma sono in continuo mutamento. Le ossa sono è costituite da una componente minerale, cristalli di calcio (99% del calcio contenuto nel nostro organismo) che conferisce RESISTENZA e da un tessuto molto robusto ricco di fibre (collagene) che gli conferisce ELASTICITA'.

Anche se molto lentamente il nostro scheletro si rinnova gradualmente di continuo, in termini medici si dice che si ' rimodella' con una sequenza prestabilita. Prima arrivano cellule che creano piccole cavità scavate qua e là nell’osso, successivamente arrivano altre cellule che riempiono nuovamente queste cavità di osso nuovo, più resistente ed elastico. Scavare un 'buchetto' nell'osso e poi riempirlo richiede in media 3 mesi. Continuando così tutte ossa si rinnovano totalmente ogni 10 anni circa: questo vuol dire che il nostro scheletro all'età di 30 anni non è più quello che avevamo a 20 anni, ma é stato completamente rifatto: una bella fatica ma anche un grande vantaggio per la nostra incolumità!

Quali cellule rimodellano le nostre ossa?

Le cellule che creano continuamente piccole cavità nell'osso si chiamano OSTEOCLASTI (letteralmente 'distruttori di osso'), mentre quelle che provvedono a riempire nuovamente queste piccole cavità si chiamano OSTEOBLASTI ('costruttori di osso'). Se osteoclati ed osteoblasti distruggono e poi ricreano la stessa quantità d'osso si ha un equilibrio e ciò avviene fra i 30 ed i 50 anni circa. Nel periodo della crescita, (infanzia ed adolescenza) gli osteoblasti costruiscono più osso di quanto non vada distrutto e così lo scheletro aumenta di volume.

Cosa s’intende per PICCO di MASSA OSSEA?

Arrivati a 25 anni circa nella donna e 30 anni nell'uomo, lo scheletro ha raggiunto la sua massima robustezza, si dice che ha raggiunto il PICCO DI MASSA OSSEA. Dopo questa data la densità dello scheletro rimane costante, non varia fino alla menopausa, nella donna, e fino a 65 anni circa nell'uomo.

Che succede allo scheletro dopo la menopausa?

Alla menopausa ( di norma fra 45 e 55 anni) si ha un brusco calo di estrogeni e gli osteoclasti diventano più pigri, non rimpiazzano più l'osso scavato dagli osteoclasti, che diventano invece un pò più aggressivi: le piccole cavità che questi hanno formato non si riempiono più completamente. Nei 5 anni che seguono la menopausa molto osso va così perduto, la sua struttura diventa sempre più porotica e debole. Una menopausa precoce ( prima dei 45 anni) o un intervento di asportazione delle ovaie, produrrà una perdita di densità scheletrica che inizierà molto prima del tempo dovuto e sarà più intensa in quanto ci sarà più tempo per perdere calcio. Progredendo con l'età (dopo i 65 anni) l'influsso negativo dovuto al brusco calo di estrogeni si fa sentire sempre meno e la perdita di osso avviene per altre ragioni, in gran parte per invecchiamento dei meccanismi di riparazione.

Che succede invece nel maschio?

Nel maschio non avviene la perdita brusca di osso che si ha nella donna alla menopausa, ma la massa ossea rimane grosso modo costante fino ai 60-65 anni. Dopo questa età inizia, come nella donna, la fase di perdita lenta dovuta ai meccanismi di riparazione sempre meno efficienti e al calo dei livelli di ormoni maschili.

L'equilibrio tra osteoclasti ed osteoblasti non è condizionato solo dagli estrogeni (fase di perdita veloce, nella post menopausa) e dall'invecchiamento (fase di perdita lenta nell'età più avanzata), bensì da numerosi altri fattori (ormoni, farmaci, attività fisica, malattie) e così l'osteoporosi può avere molte altre cause.

Perché é importante il PICCO di MASSA OSSEA?

Il PICCO di massa ossea va pensato come un conto in banca in cui si versa mensilmente lo stipendio. Al compimento dei 50 anni ( donna) o 65(uomo) non si faranno più versamenti ma si dovrà vivere....di rendita. E' ovvio che maggiore sarà il capitale versato migliore sarà la condizione di vita. Quindi chi ha raggiunto un picco di massa ossea più elevato partirà per così dire favorito, con ossa più robuste e resistenti.

E' importante anche la VELOCITA' di PERDITA di OSSO?

Certamente, tornando all'esempio del picco di massa ossea e del conto in banca, chi lo ha più elevato parte favorito, ma dipende anche da quanto spenderà poi ogni mese: gli spendaccioni vedranno esaurirsi più rapidamente i risparmi, anche se elevati; chi invece aveva un picco di massa osseo non elevato ma successivamente una velocità di perdita modesta, sarà altrettanto favorito. Quindi oltre al picco di massa ossea c’è un secondo elemento altrettanto importante che condiziona il nostro rischio a diventare osteoporotici. Questo è determinato dalla VELOCITA' di PERDITA DI OSSO che si ha nella donna dopo la menopausa e (meno intensamente) nell'uomo dopo i 65 anni: questa velocità di perdita è variabile da un individuo ad un altro e viene influenzato da molto fattori, soprattutto genetici ( vedi avanti).

Quali sono i fattori che regolano il PICCO di MASSA OSSEA e la VELOCITA' di PERDITA?

Si tratta di fattori genetici per almeno il 75%, quindi non modificabili ed ereditati ( lo si è capito anche da studi su coppie di gemelli). Esistono poi fattori esterni ( dieta, esercizio fisico, farmaci assunti nel corso degli anni, fumo, malattie) che possono influire, anche se in grado minore, su un raggiungimento più o meno elevato del picco. Anche la velocità di perdita di massa ossea che si ha dopo la menopausa (nella donna) e per l'invecchiamento ( in entrambi i sessi) è regolata dagli stessi fattori, genetici e non.

Cosa s’intende per FATTORI DI RISCHIO dell'osteoporosi?

Sono le condizioni che predispongono ad avere un osso più debole e sono

- sesso femminile

- magrezza

- abitudini di vita sedentarie

- fumo

- alcol

- menopausa precoce

- farmaci ( soprattutto il cortisone, ma anche gli anti epilettici e altri)

- malattie (disturbi della tiroide, artrite reumatoide, malattie intestinali a altre)

Perché è importante l'attività fisica?

Il carico di lavoro che il nostro scheletro sopporta è benefico, tanto è vero che gli individui molto magri hanno uno scheletro più debole e sono a maggior rischio di osteoporosi. Il carico durante il movimento è ancora più benefico, stimola il rimodellamento e mantiene l'osso giovane ed elastico. La forza muscolare diminuisce con l'invecchiamento, la perdita di massa e solidità ossea nella popolazione in postmenopausa e anziana può dipendere anche dalla riduzione della forza muscolare applicata alle ossa. La massa scheletrica si adatta, infatti, al carico che deve sostenere; pertanto, il riposo a letto prolungato determina una massa scheletrica inferiore a quella normalmente necessaria per sostenere il corpo.

Quale tipo di attività fisica?

I massaggi possono essere utili per il nostro benessere ma non hanno alcuna influenza sulla massa ossea. L'attività fisica efficace è quella che comporta un carico sulle ossa: camminare, correre, andare in bicicletta, ballare. Poco utile il nuoto, proprio perchè avviene senza carico sullo scheletro. L’attività fisica va commisurata all’età e agli eventuali altri problemi motori e di salute generale. Attenzione alle cadute!

Si può MISURARE IL RISCHIO DI OSTEOPOROSI?

Si può misurare la densità dell’osso, che è uno dei fattori di rischio principali per le fratture. Lo si può fare con alcuni apparecchi detti DENSITOMETRI. Questi, con varie tecniche, ma in genere con particolari raggi X, misurano la densità delle ossa più a rischio di frattura vertebre ed collo del femore. Con questa misurazione si ha un numero che esprime la densità dell'osso, ma soprattutto viene fatto un raffronto fra questo valore e la densità di un soggetto adulto di pari età e sesso che abbia raggiunto il picco di massa ossea. Con questo raffronto potremo dire se il soggetto in esame ha un osso più o meno fragile, cioè se ha una densità ossea normale, se è osteoporotico o soltanto osteopenico.

Cosa vuol dire OSTEOPENIA? Che differenza c'è con l'osteoporosi?

Quando si esegue una densitometria ossea si possono distinguere grosso modo 3 categorie: i soggetti con massa ossea NORMALE, RIDOTTA e FORTEMENTE RIDOTTA. Nel caso di massa ossea ridotta si parla di OSTEOPENIA = poco osso, le caso di massa ossea fortemente ridotta si parla di OSTEOPOROSI.

Quando è opportuno sottoporsi ad una DENSITOMETRIA OSSEA?

Non è utile fare a tutti una densitometria ossea perché la prevenzione di una frattura richiederebbe l'esecuzione di un esame su almeno 2000 persone, con costi elevatissimi. La densitometria è indicata in alcune situazioni, le più importanti possono essere così riassunte:

- in caso di menopausa precoce ( prima dei 45 anni)

- in caso di terapia prolungata con cortisone

- in presenza di malattie che si associano ad osteoporosi

- per controllare un paziente in terapia per l'osteoporosi

- in caso di riscontro di fratture vertebrali

- almeno una volta dopo i 65 anni

La ridotta DENSITA' dell'osso é la sola causa di frattura?

Certamente NO, la densità é l'unico elemento misurabile, ma è altrettanto importante la QUALITA' dell'OSSO, cioè come si modifica la sua struttura con l'avanzare degli anni. Purtroppo non abbiamo alcun metodo per misurare questo elemento.

Si fratturano solo i soggetti osteoporotici o anche gli osteopenici ?

Metà delle FRATTURE avviene in soggtti soltanto OSTEOPENICI.

Come si spiega questa apparente contraddizione?

Le persone con osteoporosi hanno sì maggior rischio di fratturarsi, sono molto anche meno numerose di quelle con osteopenia. Quindi anche se in valore percentuale avvengono più fratture tra gli osteoporotici in valore assoluto sono pari a quelle che avvengono negli osteopenici,

ESEMPIO: sottoponendo a densitometria ossea 1000 donne all'epoca della menopausa troverò grosso modo 100 soggetti osteoporotici e 500 soggetti osteopenici. Nel corso della vita restante andranno probabilmente incontro ad almeno una frattura ben la metà delle donne osteoporotiche (50%) ma soltanto il 10% di quelle osteopeniche. Queste ultime sono però molte di più così, seguendo il nostro esempio, avremo 50 fratture fra le donne osteoporotiche ma altrettante (50 = 10% di 500) fra le donne osteopeniche.

Questo vuol dire che il rischio più o meno elevato di frattura esprime appunto soltanto un rischio e non una certezza: andando a 200 Km/h avrò maggior rischio di andare a sbattere, ma mi potrebbe succedere, anche andando a 100Km/h o soltanto a 50 Km/h, solo che le probabilità si ridurranno di molto ad una velocità più bassa.

Quale è la migliore TERAPIA per l'osteoporosi?

Come dice il proverbio:

LA MIGLIORE TERAPIA E' LA PREVENZIONE!

Va posta molta attenzione ai fattori di rischio modificabili, quali la dieta ricca di calcio e vitamina D, l'abolizione del fumo, l'attività fisica, che va incrementata a tutte le età. Va abolito o ridotto l'uso di alcolici. Vanno evitate le diete troppo ricche di carne e troppo salate. Una attenzione particolare ai farmaci, soprattutto il cortisone, che è un vero e proprio mangiatore di osso: quando si fanno terapie prolungate ( più di 3 mesi continuativi) vanno prese contromisure adeguate ( vedi più avanti). Queste regole valgono a tutte le età, ma dopo la menopausa e soprattutto dopo i 65 anni va fatta molta attenzione all'introito di vitamina D e di calcio, entrambi indispensabili per le ossa.

A che cosa serve il CALCIO?

Il fabbisogno di calcio è elevato soprattutto nel periodo della crescita e dello sviluppo, ma anche durante la gravidanza e l'allattamento (vedi TAB 1). In menopausa si consiglia di assumerne 1500 mg al giorno. I cibi più ricchi di calcio sono i latticini (latte, formaggio, yogurt). Latte e yogurt anche se totalmente scremati forniscono un ottimo apporto di calcio, pur essendo poveri di grassi e calorie, ma scarso apporto di vit.D, che è legata alla parte grassa. Molte acque ‘di rubinetto’ nel Veneto sono più ricche di calcio di alcune acque oligominerali del commercio.

Anche i pesci che si mangiano con la lisca (alici, sardine) sono molto ricchi di calcio. Polpi, calamari e gamberi sono poco calorici e ricchi di calcio. Arachidi, pistacchi, noci, mandorle, nocciole, fichi secchi contengono molto calcio: per uno spuntino sono meglio delle patatine fritte, ricche di grassi e di sale! Anche molti vegetali verdi contengono una buona quantità di calcio (vedi TAB 2).

A cosa serve la vitamina D?

La vitamina D è l'unica vitamina che possiamo "produrre" in proprio. E' vero che può essere già presente in molti alimenti come il latte ed i latticini. Un po' di vitamina D già 'pronta' si trova negli alimenti (soprattutto pesci grassi come aringhe, sgombri, salmone, sardine: è abbondante nel famoso olio di fegato di merluzzo). La maggior della vit. D che utilizziamo si forma però nella nostra pelle a partire da una derivato del colesterolo per azione dei raggi ultravioletti del sole. Alle nostre latitudini, una persona sana, che nella bella stagione passa ogni giorno almeno un'ora all'aria aperta, con un po' di pelle scoperta (viso, mani, braccia, magari le gambe) non dovrebbe preoccuparsi di una carenza di vitamina D. Purtroppo invece, specie nell'Italia del Sud, le donne di una certa età girano coperte anche d'estate ed i livelli di vitamina D nei nostri anziani sono in genere molto, molto bassi. La vitamina D si scioglie bene nei grassi dove può rimanere a lungo come deposito da utilizzare giorno per giorno, per cui è possibile assumerla in quantità elevate anche soltanto una o due volte l'anno. La vitamina D è indispensabile per assorbire il calcio degli alimenti e per questo è più importante del calcio nella dieta. Senza vitamina D le ossa diventano poco calcificate e molli, si crea una condizione chiamata rachitismo (= storto) nel bambino, con rallentamento della crescita ed osteomalacia (=ossa deboli) nell'adulto. Vi è quindi un aumentato rischio di fratture.

Quando usare i FARMACI per l'osteoporosi?

Bisogna ricordare che la prescrizione dei farmaci spetta al medico. I farmaci non vanno usati soltanto perché c'è una densitometria ossea molto ridotta, ma il giudizio deve comprendere anche gli altri fattori di rischio, soprattutto l'età.

Oggi si parla di percentuale di rischio a 10 anni, cosa vuol dire?

A parità di densità minerale ridotta una donna di 50 anni rischia meno nei suoi successivi dieci anni di vita (dai 50 ai 60 anni le fratture osteoporotiche, soprattutto al femore, sono molto rare) di una donna di 75 anni (fra i 75 e gli 85 anni il rischio di frattura sarà certamente più elevato).

Quali farmaci usare?

Come ho detto spetta al medico ed allo specialista la decisione di usare i farmaci e la scelta del prodotto migliore. Esistono due categorie di farmaci per l'osteoporosi, da un lato quelli che riducono il riassorbimento dell'osso, dall'altro quelli che stimolano una maggiore attività di ricostruzione. Tra i primi la terapia estrogenica sostitutiva che si può usare in menopausa. Oggi è stata in gran parte abbandonata, se non in casi particolari, perché studi importanti hanno dimostrato che continuare ad assumere estrogeni dopo la menopausa aumenta il rischio di malattie cardiovascolari (trombosi,infarto) e, se pur in misura molto minore, di cancro alla mammella. Oggi gli estrogeni si usano solo per periodi più limitati ( 3-5 anni) nei casi in cui la donna abbia importanti fenomeni vasomotori (vampate di calore) che le impediscono di dormire e di fare una vita regolare. Tra i farmaci che riducono il riassorbimento grande speranza avevano creato alcuni estrogeni 'modificati' in modo da agire solo sull'osso, come il Raloxifene: purtroppo però si è osservato che proteggono solo dalle fratture vertebrali, non da quelle in altre sedi, femore soprattutto. Infine i bisfosfonati, la categoria più numerosa e quella più usata nella pratica corrente, soprattutto l'Alendronato ed il Risedronato, che aumentano la densità dell'osso riducendo l'attività degli osteoclasti e dimezzano il rischio di frattura. Infine la calcitonina, che però è stata completamente abbandonata per la sua scarsa attività.

Tra i farmaci che aiutano la ricostruzione dell'osso vi sono il paratormone, farmaco molto costoso che viene iniettato ogni giorno sotto cute e che si usa solo se i bisfosfonati non sono stati efficaci e lo stronzio, un sale minerale che è stato messo in commercio di recente e che si usa in genere quando il paziente non tollera o non può usare i bisfosfonati.

Quando si usano farmaci per l'osteoporosi è in genere 'obbligatorio' assumere anche calcio e Vit.D.

La densità minerale ridotta è la sola causa di frattura?

Certamente no, per quanto riguarda le fratture di polso, ma soprattutto di femore, una causa altrettanto importante è il trauma che viene definito non efficiente, ma anche la facilità di cadere. Questa è a sua volta condizionata da tanti fattori, dallo stato di salute generale, da farmaci che agiscono sul sistema nervoso riducendo i riflessi e l'equilibrio, dall'altezza della persona (i più alti cadono da più in alto!) ma anche da oggetti su cui si può casualmente inciampare.

Cosa si intende per trauma non efficiente?

Si definisce così un trauma lieve, quale una caduta a terra da in piedi. E’ chiaro che una frattura da infortunio stradale o per caduta da un albero non possono essere definite osteoporotiche!

Tutte le fratture osteoporotiche seguono ad un trauma lieve o ad una caduta?

No esistono molte fratture vertebrali che possono avvenire anche spontaneamente oppure per uno sforzo lieve, come sollevare un peso.

Quale è la conseguenza delle fratture?

Negli Stati Uniti 25 per cento delle donne di 70 anni e il 50 per cento di quelle di 80 hanno almeno una frattura vertebrale

La frattura di una vertebra può passare inosservata, altre volte invece comporta dolore molto intenso e prolungato. La presenza di una frattura vertebrale aumenta di molte volte il rischio di averne un'altra. Con più fratture vertebrali muoversi diventa sempre più difficile, il torace si espande meno e si possono avere disturbi respiratori.

In base ai dati italiani, a causa dell'osteoporosi, ogni anno si verificano 70.000 ricoveri per fratture dell'anca, 20.000 per fratture vertebrali, 19.000 per fratture del polso o in altre sedi.

Quale è la frattura più grave?

Certamente quella di femore. Nel 2002 in Italia la frattura del femore ha provocato oltre 80.000 ricoveri fra gli ultrasessantacinquenni, dei quali il 78 per cento sono donne, più dei ricoveri per infarto! Cinque persone su cento muoiono nel mesi che seguono una frattura di femore. Metà delle persone con frattura di femore romangono per sempre disabili. I costi sociali sono dunque elevatissimi.

L’OSTEOPOROSI IN BREVE:

L'osteoporosi è una condizione dell'apparato scheletrico caratterizzata da una bassa densità minerale ossea e da un deterioramento della struttura del tessuto osseo.

Le ossa diventano quindi più fragili e sono esposte ad un maggior rischio di frattura per traumi anche minimi.

Le fratture costituiscono la malattia osteoporosi, interessano con maggiore frequenza il polso, le vertebre ed il femore.

Nel caso di fratture di femore il ricovero in ospedale è indispensabile e nella maggior parte dei casi è necessario l'intervento chirurgico con inserimento di protesi. Solo metà di questi pazienti rimane autosufficiente e con una qualità di vita comunque compromessa.

Le conseguenze delle fratture vertebrali sono meno drammatiche ma, specie se le vertebre fratturate sono due o più, si possono creare un dolore continuo alla schiena, riduzione della motilità, cifosi (incurvamento in avanti della colonna vertebrale), difficoltà respiratorie.

L'osteoporosi è una condizione sempre più diffusa perchè si vive più a lungo e la popolazione a rischio aumenta.

Secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)le fratture di femore nel mondo triplicheranno entro il 2050. Questi numeri impongono una sempre maggiore attenzione da parte delle organizzazioni sanitarie per identificare i soggetti a rischio e le terapie più appropriate, ma rendono anche necessaria una attenta partecipazione individuale soprattutto per quanto riguarda le attività di prevenzione.

TABELLA 1

LIVELLI RACCOMANDATI DI ASSUNZIONE GIORNALIERA DI CALCIO PER LA POPOLAZIONE ITALIANA (L.A.R.N.)

Società Italiana di Nutrizione Umana (revisione 1996)

Età	mg/giorno
lattanti < 1 anno	600
da 1 a 6 anni	800
da 7 a 10 anni	1000
da 11 a 17 anni	1200
da 18 a 29 anni	1000
uomini da 30 a 59 anni	800
donne da 30 a 49 anni	800
uomini 60+ anni	1000
donne 50+ anni	1200-1500 (*)

______

(*) Nelle donne in età post-menopausale si consiglia un apporto di calcio da 1200 a 1500 mg in assenza di terapia sostitutiva con estrogeni. Nel caso di terapia sostitutiva con estrogeni, il fabbisogno è uguale a quello degli anziani maschi (1000 mg).

TABELLA 2

Alcuni cibi ricchi di calcio

(i valori si riferiscono a 100 g di prodotto)

	calcio (mg)
Latte intero	119
Latte parzialmente scremato	120
Latte magro	122
Yogurt intero	111
Yogurt parzialmente scremato	120
Formaggi stagionati	860-1340
Formaggi freschi	270-430
Alici	148
Calamari	144
Gamberi	110
Latterini	888
Polpi	144
Sardine sott'olio	354
Sgombri in salamoia	185
Broccoletti di rapa	97
Carciofi	86
Cardi	96
Cavolo cappuccio verde	60
Cicoria da taglio	150
Indivia	93
Radicchio verde	115
Spinaci	78
Cioccolata al latte	262

Dott. Giovanni Peronato peronato@libero.it

Uos di Reumatologia

Ospedale S. Bortolo

Vicenza