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A.Ma.R.V.Associazione |
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Malati Reumaticidel Veneto |
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Tel.
041 / 5040987 |
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MODULO D’ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONEQuota
minima Euro 11,00 (Compilare
in stampatello e barrare le caselle appropriate) |
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Il/la Sottosritto/a.............................................F 
M coniugato/a........................................ |
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| Nato/a a.......................................Provincia.............................................il............................. | |
| Residente a ...................................Provincia.....................................................CAP................. | |
| Via/piazza..........................................................................N°..............Tel............................. | |
| CHIEDE D'ISCRIVERSI come |
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| SOCIO ORDINARIO (Tutti i malati) | |
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SOCIO SOSTENITORE (tutte le persone che intendono sostenere l'Associazione
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| I Malati sono pregati di rispondere al seguente questionario : | |||
| 1) ARTRITE REUMATOIDE |
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11) POLIMIALGIA REUMATICA E ARTERITE | |
| 2) ARTRITE PSORIASICA |
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GIGANTOCELLULARE | |
| 3) SPONDILITE ANCHILOSANTE |
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12) MALATTIA DI BEHECET | |
| 4) ARTRITE REATTIVA |
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13) ALTRE VASCULITI SISTEMICHE | |
| 5) ARTRITE CRONICHE GIOVANILI |
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14) FIBROMIALGIA | |
| 6) LES E CONNETTIVITE |
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15) OSTEOARTROSI | |
| 7) SCLEROSI SISTEMICA |
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16) OSTEOPOROSI | |
| 8) POLI-DERMATOMIOSITE |
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17) GOTTA | |
| 9) SINDROME DI SJOGREN PRIMITIVA |
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18) CONDRACALCINOSI | |
| 10) SINDROME DA ANTICORPI |
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19) REUMATISMI EXTRA ARTICOLARI | |
| ANTIFOSFOLIPI PRIMITIVA |
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20) ALTRTE | |
| Anno inizio Malattia..........In cura presso : Ospedale, Istituto, Centro.......................................... | |||
| Data.........................Firma:.................................................................................................. | |||
| Compilare e consegnare o spedire a: | |||
| A.Ma.R.V Associazione Malati Reumatici del Veneto - P.le San Lorenzo Giustiniani 6 30174 Mestre VE | |||
| Apertura martedì e venerdì dalle ore 16.00 alle 18.00 Tel. 041/5040987 - c.c. postale n. 12618302 | |||
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS.196/2003 |
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Nel rispetto della normativa vigente, La informiamo che i Suoi dati personali, comuni e sensibili, da Lei forniti tramite il presente modulo d’iscrizione, saranno utilizzati conformemente alle finalità previste dallo statuto dell’A.Ma.R.V (Associazione Malati Reumatici del Veneto), Titolare del trattamento. I dati saranno utilizzati solo con modalità e procedure – effettuate anche con l’ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirLe i servizi di assistenza previsti. I dati potranno essere comunicati ad Enti ed Associazioni del settore socio-sanitario per le predette finalità (1). Potranno essere inoltre conosciuti da nostri operatori specificatamente autorizzati a trattare tali dati, in qualità di incaricati. I suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirLe i servizi da Lei richiesti o in Suo favore previsti, in tutto o in parte. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso l’Associazione, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento (art. 7 D. Lgs. 196/2003). Ogni informazione in merito ai soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta direttamente alla Segreteria dell’A.Ma.R.V., all’indirizzo indicato nel presente modulo o tramite fax al n. 041/5040987. Sulla base di quanto sopra, apponendo la firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati personali – eventualmente anche sensibili - alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati. |
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| Luogo e data Nome e cognome dell'interessato | |||
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Firma |
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| NOTE | |||
| Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti Titolari di trattamenti aventi le medesime finalità sopra indicate o finalità ad esse correlate. | |||